于吉广医生的科普号

乙肝患者如何避免进展到肝硬化、肝癌？ 乙肝病毒慢性感染者可以根据有没有炎症活动分为两类；一是没有肝炎活动的乙肝病毒携带者，另一类则是慢性肝炎患者。 肝脏炎症所引起的肝细胞损伤和损伤后修复，是导致肝脏纤维化，继而发生肝硬化和肝癌的始动环节。因此及早发现肝脏炎症，并积极治疗，是延缓甚至避免肝硬化、肝癌发生的关键。 为了早期发现肝炎发作，乙肝病毒携带者应该定期检查肝功能、HBV DNA。为筛查肝癌，还应检查肝脏超声和甲胎蛋白。 由于肝癌的发生率在中年后增高，因此以30岁为界，低龄的乙肝病毒携带者（＜30岁）每年检查一次；而高龄者（≥30岁）每半年检查一次。 即使肝功能始终正常，也会有少数患者存在轻微肝脏炎症。为了及时发现这类患者，建议对30岁以上的全部HBV DNA阳性患者进行肝穿病理检查或肝脏瞬时弹性测定（又称肝硬度扫描，Fibroscan）。 一旦发现HBV DNA阳性患者有明确的肝炎或较严重的肝纤维化，就应该立即启动抗病毒治疗。只有这样才能最大限度地避免乙肝患者进展到肝硬化、肝癌。

所谓保肝药是通过修复损坏的肝细胞来起作用的。所以，这类药物中有的是细胞膜的组成成分，有的是对抗炎症的药物，或者对抗细胞膜损伤因素的药物。当然还有一些无厘头的传统草药了（这东东是中国和外国都有的啊，我木有种族歧视噢。。。）。这些药物在肝炎发作的时候，或者说，转氨酶升高的时候；可能会起到作用。这在脂肪肝病人出现肝功异常的时候可以得到证实。很多大胖子，因为肝功异常被诊断脂肪性肝炎后，不节食、不运动、不减肥，吃些保肝药后转氨酶也能维持正常。不过一停药，肝功就又不正常了。从这一现象中，首先能证实保肝药有作用；但也说明，只有对因治疗，去除肥胖这个脂肪肝的病因才能彻底治愈脂肪肝，单靠保肝药是不够的。保肝药对乙肝病人也是如此。在二十多年前，还没有抗病毒药物出现的年代里，全世界的肝病医生就是用保肝药在治疗乙肝，但从未阻止肝硬化、肝癌的出现。只有针对乙肝病毒的抗病毒药物（干扰素、口服核苷类药物）出现后，才能真正减少乙型肝炎病人的疾病进展，减少了肝硬化、肝癌的发生。所以，对于需要抗病毒治疗的乙肝病人来说，只有长期抗病毒治疗才是关键。保肝药只是肝功不正常时候的权宜之计，不是根本治疗药物。最后还需要澄清一个误解，“保肝”药只是有助于修复已被损伤的肝脏；真真不是能够“提前保护”或者“预防”肝细胞受损的神药啊。在肝功正常的时候，吃这些药是毫无意义的。

INF-α联合利巴韦林治疗方案存在流感样症状、抑郁、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血等不良反应。 理想的HCV药物治疗方案应简单、易于给药、全部口服、适用于全部基因型、高效、安全、可耐受。对初治HCV患者的无INF-α方案正在研究中。 ELECTRON研究（Ⅱ期研究）显示，HCV基因2、3型初治患者在接受每日1次PSI-7977（核苷酸类似物聚合酶抑制剂）联合利巴韦林治疗后，100%可达到SVR4（治疗结束后4周内检测不到HCVRNA）；在9例接受12周PSI-7977和利巴韦林治疗的HCV基因1型、既往治疗无应答的患者中，2周时有7例患者的HCVRNA水平检测不到。 SOUND-C2研究（Ⅱb期研究）发现，经蛋白酶抑制剂BI201335、BI207127和利巴韦林治疗的HCV基因1型初治患者，六成患者在治疗16周后实现了SVR12（治疗结束后12周内检测不到HCVRNA）。较小剂量BI207127（60mg，bid）治疗28周后，多达七成患者达到SVR4。

儿童BMI与肝癌发生危险正相关 43%的脂肪肝患者可在无肝硬化时罹患肝细胞癌。7岁和13岁儿童的体质指数（BMI）每增加1kg/m2，肝细胞癌的发病风险分别增加12%和25% 。 另一项新研究显示，在酒精性肝病患者中，腹型肥胖与肝纤维化或肝硬化程度成正相关。

合理选择治疗终点：理想的终点：是指HBeAg阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴血清学转换为抗-HBs。意味着完全和明确的CHB疾病进展的缓解，以及长期转归的改善。满意的终点：是指HBeAg阴性患者，在停止治疗后持续病毒学和生化学应答（包括基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者），可明确改善预后。最必须达到的终点：是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长期抗病毒治疗中维持病毒学缓解（应用敏感PCR法HBVDNA检测不出）综合考虑治疗指征免疫耐受患者： HBeAg阳性、30岁以下且ALT持续正常，HBVDNA高水平，无肝病证据，也没有HCC和肝硬化家族史者，不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3-6月随访1次，对于30岁以上和（或）有HCC和肝硬化家族史者要考虑肝活检或治疗。HBeAg阴性患者： 若ALT水平持续正常（至少每3月进行ALT检测且随访至少1年）、HBVDNA水平在2000-20000IU/ml，没有任何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗，必须密切随访，每3个月进行ALT检测，每6-12月进行HBVDNA检测，至少3年。3年后，应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进行终生随访。对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像，进行纤维化严重度的评估可能有用。明显活动的CHB患者ALT＞2×ULN和血清HBVDNA＞20000IU/ml的HBeAg阳性或阴性患者，即使没有肝活检，也可开始治疗。肝活检对这些患者可提供其他有用信息，但通常不会改变治疗决定。对于没有进行肝活检即开始治疗的患者，可应用无创性方法评估纤维化的程度，这对于确认或排除肝硬化非常有用。失代偿性肝硬化患者 若HBVDNA可检出，则要立即开始应用NA抗病毒治疗。随着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著改善。但对部分终末期肝病患者，抗病毒治疗作用可能有限，需要同时考虑进行肝移植。推荐强效低耐药药物作为一线治疗选择 恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）可以强效抑制HBV，并且具有高耐药屏障，因此可以放心地将其做为一线单药治疗。只有无法获得或不适合应用更强效和高耐药屏障药物是，才可以应用其他三种NA，即：拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（LdT）应用ETV 或TDF单药治疗≥3年，绝大多数患者可以维持病毒学缓解。目前尚无证据表明NA初治患者采用初始联合治疗较单独应用ETV 或TDF治疗有更大的优势。积极处理治疗失败患者 原发性无应答：与其他NA相比，原发性无应答更常见于应用ADV治疗（约10-20%），因其抗病毒疗效欠佳，对ADV原发性无应答的NA初治患者，推荐尽快换用ETV 或TDF。 部分病毒学应答：对于应用LMA或LdT24周或应用ADV48周时仅获部分应答的患者，推荐换用更强效的药物（ETV 或TDF），优先考虑无交叉耐药者。目前对应用ETV 或TDF治疗获得部分病毒学应答者如何处理尚存争议。对治疗48周时获得部分病毒学应答的这些患者，应该考虑48周时的HBVDNA水平及病毒动力学，血清HBVDNA水平正在下降者可以继续治疗（ETV 或TDF），患者病毒学应答率会随着治疗时间延长而提高，且这两种药物长期单药治疗的耐药风险都很低。有些专家建议加用其他药物以预防长期治疗可能出现的耐药，特别是少部分HBVDNA水平没有进一步下降的患者。病毒学突破依从性好的患者发生病毒性突破与HBV耐药有关。对于已经证实有病毒学突破且依从性好的患者，可以进行基因型耐药的检测，而对于应用LAM或LdT单药治疗的 NA初治患者，没有绝对必要进行基因型耐药的检测。NA初治患者应用ETV和TDF治疗5年的耐药率分别＜1.5%和0%，因此，这些患者发生病毒学突破通常是由于依从性差所致。一旦耐药，应该采用没有交叉耐药的最强效的抗病毒药物进行合适的挽救治疗，从而把产生多重耐药的风险降至最低。因为具有产生多重耐药的高风险，应严格避免高度或中度耐药风险的药物（LAM、ADV、LdT）单药续贯治疗。对于LAM耐药患者，可换用TDF或加用ADV（无TDF时）对于ADV耐药患者，若为初治患者可选择换用ETV 或TDF，如果这些患者为高病毒血症，首选ETV，如果患者之前对LAM耐药，则换用TDF并加用一种核苷类药物。谨慎确定停药时机对于HBeAg阴性患者，建议长期治疗。对于HBeAg阳性患者，在发生HBeAg血清学转换后12月可停止NA治疗。部分患者在发生HBeAg血清学转换停止NA治疗后，因为不能维持血清学和（或）病毒学应答，可能需要再治疗，因此，HBeAg阳性患者应用NA治疗发生HBeAg血清学转换后，可继续治疗至HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs产生），尤其是严重纤维化或肝硬化的患者更应考虑继续治疗。但在NA治疗过程中或停药后，HBsAg消失率均很低。对于肝硬化患者，鉴于强效和低耐药，应优先选择ETV 或TDF。LAM不应用于这类患者，对于肝硬化失代偿患者，应该选择ETV 或TDF，PEGIF为禁忌。